Impresos

Pode utilizar estes modelos para solicitar prestacións e servizos de forma presencial.

Non é necesario que encha os impresos de solicitude se vai presentar a súa solicitude a través de Internet.

Pode encher o impresos no seu computador e a seguir imprimilo. Para iso necesitará utilizar un visor de ficheiros PDF que o permita. Se non dispuxese dese programa, pode descargar a última versión de Adobe Acrobat Reader® desde esta páxina oficial de Adobe®.

Afiliación

• Solicitude de cambio de entidade médica (PDF)
• Solicitude de cartón individual de afiliación (PDF)
• Solicitude de comunicación de variación de datos do titular (PDF)
• Solicitude de alta de beneficiarios/beneficiarias (PDF)
• Solicitude de baixa de beneficiarios/beneficiarias (PDF)
• Solicitude de baixa do mutualista titular (PDF)
• Solicitude de afiliación voluntaria  (PDF)
• Solicitude de alta/reingreso de titulares por dereito derivado (PDF)

Prestación sanitaria

• Solicitude de cambio de entidade médica (PDF)
• Solicitude de talonarios de receitas (PDF)
• Solicitude de talonarios de partes de alta/baixa laboral (PDF) ou ben descargar un parte de alta/baixa laboral (PDF)
• Solicitude de cartón sanitario europea/certificado provisional sustitutorio (PDF)
• Solicitude de alta/actualización de datos para asistencia sanitaria fose do territorio nacional por destino ou residencia (PDF)
• Solicitude de reintegro de gastos sanitarios fose do territorio nacional (PDF)
• Solicitude de autorización de tratamentos médicos especiais no estranxeiro (PDF)
• Solicitude de reclamación relativa a actuacións das entidades médicas ("Comisión Mixta") (PDF)

Prestación farmacéutica

• Solicitude de reintegro de gastos de farmacia (PDF)
• Solicitude de visado de receitas (PDF)
• Modelo de informe médico para medicamentos e produtos sanitarios que requiren visado de receitas (PDF)
• Modelo de informe medico para visado de tratamentos con nutrición enteral domiciliaria (PDF)
• Modelo de informe médico para visado de tratamentos dietoterápicos (PDF)
• Modelo de informe médico para visado de medicamentos para deshabituación tabáquica (PDF)
• Modelo de informe médico para validación de medicamentos que conteñen clonazepam (PDF)
• Modelo de informe médico para visado de medicamentos para técnicas de reprodución asistida (PDF)
• Modelo de certificado da entidade médica para a autorización de técnicas de reprodución asistida (PDF)
• Solicitude de autorización de medicamento de dispensación hospitalaria (PDF)
• Xustificante de retirada de medicamentos de dispensación hospitalaria (PDF)
• Modelo de informe médico para prescrición de dupilumab (PDF).

Axudas sanitarias

• Solicitude de axuda de prestacións complementarias: dentarias, oftalmológicas, ortoprotésicas e outras (PDF) , Modelo de informe médico para a prescrición de produtos ortoprotésicos (PDF)
• Solicitude de axuda de gastos por hospitalización psiquiátrica (PDF) , Anexo para autorizar a consulta dos ingresos da unidade familiar (PDF)
• Solicitude de axuda por tratamento de psicoterapia ou logopedia (PDF) , Anexo para autorizar a consulta dos ingresos da unidade familiar (PDF)

Prestacións familiares

• Solicitude de prestación por nacemento ou adopción (PDF) , Anexo para autorizar a consulta dos ingresos da unidade familiar (PDF)
• Solicitude de axudas nos casos de parto, adopción e acollemento múltiple (PDF) , Anexo para autorizar a consulta dos ingresos da unidade familiar (PDF)
• Solicitude de prestación por fillo a cargo con discapacidade (PDF)

Fondo de asistencia social

• Solicitude de axuda do Fondo de Asistencia Social: enfermidade celíaca, enfermidades crónicas e oncolóxicas, ou estados de extrema necesidade (PDF)
• Soamente para solicitar axudas por enfermidade celíaca: Anexo para autorizar a consulta dos ingresos da unidade familiar (PDF)

Plan de atención socio-sanitaria

• Solicitude de axuda do programa de atención a persoas maiores (PDF) , Anexo para autorizar a consulta de datos do IRPF (PDF)
• Solicitude de axuda do programa de atención a persoas con discapacidade (PDF) , Anexo para autorizar a consulta de datos do IRPF (PDF)
• Solicitude de axuda do programa de atención a persoas con drogodependencia (PDF) , Anexo para autorizar a consulta de datos do IRPF (PDF)
• Solicitude de axuda por achega económica en determinados produtos ortoprotésicos (PDF) , Anexo para autorizar a consulta de datos do IRPF (PDF)

Prestacións por lesións ou incapacidade

• Solicitude de indemnización por lesións permanentes non invalidantes (PDF)
• Comunicación de datos necesarios para tramitar o subsidio (PDF) e Modelo 145 (PDF)
• Solicitude de prestación de xubilación por incapacidade permanente (PDF)
• Solicitude de prestación por gran invalidez (PDF)

Prestacións por xubilación

• Solicitude de subsidio de xubilación (PDF)

Prestacións por falecemento

• Solicitude de axuda de gastos de enterro (PDF)

Prestacións do Fondo Especial

• Solicitude de pensión de xubilación (PDF)
• Solicitude de auxilio por defunción (PDF)
• Solicitude de bolsa de estudos (PDF)
• Solicitude de pensión de viuvez/orfandade (PDF)
• Solicitude de certificación acreditativa de achegas (PDF)