Puede utilizar estos modelos para solicitar prestaciones y servicios de forma presencial.
No es necesario que rellene los impresos de solicitud si va a presentar su solicitud a través de Internet.
Puede rellenar el impresos en su ordenador y a continuación imprimirlo. Para ello necesitará utilizar un visor de ficheros PDF que lo permita. Si no dispusiera de ese programa, puede descargar la última versión de Adobe Acrobat Reader® desde esta página oficial de Adobe®.
Afiliación
- Solicitud de tarjeta individual de afiliación (PDF)
- Solicitud de comunicación de variación de datos del titular (PDF)
- Solicitud de alta de beneficiarios/beneficiarias (PDF)
- Solicitud de baja de beneficiarios/beneficiarias (PDF)
- Solicitud de baja del mutualista titular (PDF)
- Solicitud de afiliación voluntaria (PDF)
- Solicitud de afiliación por viudedad, orfandad o separación (PDF)
Prestación sanitaria
- Solicitud de talonarios de recetas (PDF)
- Solicitud de talonarios de partes de alta/baja laboral (PDF) o bien descargar un parte de alta/baja laboral (PDF)
- Solicitud de cambio de entidad médica (PDF)
- Solicitud de tarjeta sanitaria europea/certificado provisional sustitutorio (PDF)
- Solicitud de alta/actualización de datos para asistencia sanitaria fuera del territorio nacional por destino o residencia (PDF)
- Solicitud de reintegro de gastos sanitarios fuera del territorio nacional (PDF)
- Solicitud de autorización de tratamientos médicos especiales en el extranjero (PDF)
- Solicitud de reclamación relativa a actuaciones de las entidades médicas ("Comisión Mixta") (PDF)
Prestación farmacéutica
- Solicitud de reintegro de gastos de farmacia (PDF)
- Solicitud de visado de recetas (PDF)
- Modelo de informe médico para medicamentos y productos sanitarios que requieren visado de recetas (PDF)
- Modelo de informe medico para visado de tratamientos con nutrición enteral domiciliaria (PDF)
- Modelo de informe médico para visado de tratamientos dietoterápicos (PDF)
- Modelo de informe medico para visado de medicamentos para deshabituación tabáquica (PDF)
- Modelo de informe médico para visado de medicamentos para técnicas de reproducción asistida (PDF)
- Modelo de certificado de la entidad médica para la autorización de técnicas de reproducción asistida (PDF)
- Solicitud de autorización de medicamento de dispensación hospitalaria (PDF)
- Justificante de retirada de medicamentos de dispensación hospitalaria (PDF)
Ayudas sanitarias
- Solicitud de ayuda de prestaciones complementarias: dentarias, oftalmológicas, ortoprotésicas y otras (PDF)
- Solicitud de ayuda de gastos por hospitalización psiquiátrica (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de los ingresos de la unidad familiar (PDF)
- Solicitud de ayuda por tratamiento de psicoterapia o logopedia (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de los ingresos de la unidad familiar (PDF)
Prestaciones familiares
- Solicitud de prestación por nacimiento o adopción (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de los ingresos de la unidad familiar (PDF)
- Solicitud de ayudas en los casos de parto, adopción y acogimiento múltiple (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de los ingresos de la unidad familiar (PDF)
- Solicitud de prestación por hijo a cargo con discapacidad (PDF)
Plan de atención socio-sanitaria
- Solicitud de ayuda del programa de atención a personas mayores (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de datos del IRPF (PDF)
- Solicitud de ayuda del programa de atención a personas con discapacidad (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de datos del IRPF (PDF)
- Solicitud de ayuda del programa de atención a personas con drogodependencia (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de datos del IRPF (PDF)
- Solicitud de ayuda por aportación económica en determinados productos ortoprotésicos (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de datos del IRPF (PDF)
Prestaciones por lesiones o incapacidad
Prestaciones por jubilación
Prestaciones por fallecimiento