Esta opción le permite agilizar su gestión imprimiendo los modelos oficiales que podrá cumplimentar y entregar en su Delegación Provincial o en los Servicios Centrales. Esperamos que sea de utilidad.
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Destacados
- Descarga de Partes de Baja (PDF).
- Solicitud de Talonarios de Recetas (PDF) (Provisionalmente se podrá solicitar los talonarios de recetas de manera telefónica, según Resolución del Secretario de Estado de Política Territorial y Función Pública con motivo del COVID-19).
- Solicitud de Talonarios de Partes de Baja (PDF).
Afiliación
- Solicitud para la Afiliación y Variación de datos de Titulares A-1 (PDF).
- Solicitud de Afiliación de Viudos/Viudas y Huérfanos/Huérfanas A-2 (PDF).
- Solicitud para la Afiliación Voluntaria (PDF).
- Solicitud de Alta/Reingreso de Beneficiarios/Beneficiarias A-3 (PDF).
- Solicitud de Baja de Beneficiario/a A-5 (PDF).
- Solicitud de Baja de Titulares A-4 (PDF).
- Solicitud de Cambio de Entidad Médica (PDF).
- Solicitud de Tarjeta Individual de Afiliación (PDF).
Prestaciones sanitarias
- Solicitud de alta/actualización de datos para la prestación de Asistencia Sanitaria Fuera del Territorio Nacional por destino o residencia (PDF).
- Solicitud de Comisión Mixta (PDF).
- Solicitud de Reintegro de gastos sanitarios fuera del territorio nacional (PDF).
- Solicitud de Tarjeta Sanitaria Europea (PDF).
- Solicitud de autorización de Tratamientos médicos especiales en el extranjero (PDF)
Prestaciones farmacéuticas
- Solicitud de Reintegro de gastos de farmacia (PDF).
- Solicitud de Visado de Recetas (PDF)
- Modelo de Informe Médico para los Medicamentos y Productos Sanitarios que requieran Visado de Receta (PDF)
- Modelo de Informe Medico tipo justificativo de la indicación para tratamientos con nutrición enteral domiciliaria (PDF)
- Modelo de Informe Médico tipo justificativo de la indicación de tratamientos dietoterápicos en trastornos metabólicos congénitos (PDF)
- Modelo de Informe Médico para visado de medicamentos indicados para técnicas de reproducción asistida de ciclos autorizados por la Entidad Médica (PDF)
- Modelo de Certificado de la Entidad Médica sobre autorización con cargo a la misma de la técnica de reproducción asistida (PDF)
- Modelo de solicitud de Autorización de medicamento de dispensación hospitalaria (PDF).
- Modelo de justificante de Retirada de medicamentos de dispensación hospitalaria sin cupón precinto (PDF).
- Modelo de Informe Medico deshabituación tabáquica
Otras prestaciones
- Solicitud de ayuda del Fondo de Asistencia Social (F.A.S.) (PDF).
- Solicitud de Prestación por Gran Invalidez (PDF).
- Solicitud de prestación por Hijo a cargo discapacitado (PDF).
- Solicitud de Prestación de Jubilación por Incapacidad Permanente (PDF).
- Solicitud de subsidio por Incapacidad temporal (PDF) , Modelo 145 (PDF) y Datos bancarios (PDF),
- Solicitud de Subsidio de Jubilación (PDF).
- Solicitud de Indemnización por Lesiones Permanentes no Invalidantes (PDF).
- Solicitud de Prestación por Nacimiento o adopción de hijo (PDF).
- Solicitud de ayudas económicas en los casos de Parto, Adopción y Acogimiento múltiples (PDF).
- Solicitud de Ayuda para Gastos de Sepelio (PDF).
- Solicitud de Ayudas del programa de atención a personas con Discapacidad (PDF)
- Solicitud de ayudas del programa de atención a personas con Drogodependientes (PDF)
- Solicitud de ayudas del programa de atención a personas Mayores (PDF)
- Solicitud de ayuda de gastos por Hospitalización psiquiátrica (PDF).
- Solicitud de ayuda por tratamiento de Psicoterapia y Logopedia (PDF).
- Solicitud de ayuda para Prestaciones Complementarias (PDF).
- Solicitud de ayuda derivada de la aportación económica en determinados productos ortoprotésicos (PDF).
Fondo especial