Puede utilizar los siguientes modelos oficiales para solicitar prestaciones y servicio de forma presencial. No es necesario que los rellene si va a solicitar la prestación o servicio a través de Internet.
Puede rellenar los impresos en su ordenador y a continuación Imprimirlos. Para hacerlo necesitará tener instalada en su ordenador la última versión del software Adobe Acrobat Reader®. Si no la tuviera instalada, puede descargársela de la página oficial de Adobe®.
Destacados
- Partes médicos de alta/baja laboral (sede electrónica).
- Solicitar talonarios de recetas (sede electrónica).
Prestaciones sanitarias
- Solicitud de alta/actualización de datos para la prestación de Asistencia Sanitaria Fuera del Territorio Nacional por destino o residencia (PDF).
- Solicitud de Comisión Mixta (PDF).
- Solicitud de Reintegro de gastos sanitarios fuera del territorio nacional (PDF).
- Solicitud de Tarjeta Sanitaria Europea (PDF).
- Solicitud de autorización de Tratamientos médicos especiales en el extranjero (PDF)
Prestaciones farmacéuticas
- Solicitud de Reintegro de gastos de farmacia (PDF).
- Solicitud de Visado de Recetas (PDF)
- Modelo de Informe Médico para los Medicamentos y Productos Sanitarios que requieran Visado de Receta (PDF)
- Modelo de Informe Medico tipo justificativo de la indicación para tratamientos con nutrición enteral domiciliaria (PDF)
- Modelo de Informe Médico tipo justificativo de la indicación de tratamientos dietoterápicos en trastornos metabólicos congénitos (PDF)
- Modelo de Informe Médico para visado de medicamentos indicados para técnicas de reproducción asistida de ciclos autorizados por la Entidad Médica (PDF)
- Modelo de Certificado de la Entidad Médica sobre autorización con cargo a la misma de la técnica de reproducción asistida (PDF)
- Modelo de solicitud de Autorización de medicamento de dispensación hospitalaria (PDF).
- Modelo de justificante de Retirada de medicamentos de dispensación hospitalaria sin cupón precinto (PDF).
- Modelo de Informe Medico deshabituación tabáquica