Impresos

Puede utilizar estos modelos para solicitar prestaciones y servicios de forma presencial.

No es necesario que rellene los impresos de solicitud si va a presentar su solicitud a través de Internet.

Puede rellenar el impresos en su ordenador y a continuación imprimirlo. Para ello necesitará utilizar un visor de ficheros PDF que lo permita. Si no dispusiera de ese programa, puede descargar la última versión de Adobe Acrobat Reader® desde esta página oficial de Adobe®.

Afiliación

• Solicitud de cambio de entidad médica (PDF)
• Solicitud de tarjeta individual de afiliación (PDF)
• Solicitud de comunicación de variación de datos del titular (PDF)
• Solicitud de alta de beneficiarios/beneficiarias (PDF)
• Solicitud de baja de beneficiarios/beneficiarias (PDF)
• Solicitud de baja del mutualista titular (PDF)
• Solicitud de afiliación voluntaria  (PDF)
• Solicitud de alta/reingreso de titulares por derecho derivado (PDF)

Prestación sanitaria

• Solicitud de cambio de entidad médica (PDF)
• Solicitud de talonarios de recetas (PDF)
• Solicitud de talonarios de partes de alta/baja laboral (PDF) o bien descargar un parte de alta/baja laboral (PDF)
• Solicitud de tarjeta sanitaria europea/certificado provisional sustitutorio (PDF)
• Solicitud de alta/actualización de datos para asistencia sanitaria fuera del territorio nacional por destino o residencia (PDF)
• Solicitud de reintegro de gastos sanitarios fuera del territorio nacional (PDF)
• Solicitud de autorización de tratamientos médicos especiales en el extranjero (PDF)
• Solicitud de reclamación relativa a actuaciones de las entidades médicas ("Comisión Mixta") (PDF)

Prestación farmacéutica

• Solicitud de reintegro de gastos de farmacia (PDF)
• Solicitud de visado de recetas (PDF)
• Modelo de informe médico para medicamentos y productos sanitarios que requieren visado de recetas (PDF)
• Modelo de informe medico para visado de tratamientos con nutrición enteral domiciliaria (PDF)
• Modelo de informe médico para visado de tratamientos dietoterápicos (PDF)
• Modelo de informe médico para visado de medicamentos para deshabituación tabáquica (PDF)
• Modelo de informe médico para validación de medicamentos que contienen clonazepam (PDF)
• Modelo de informe médico para visado de medicamentos para técnicas de reproducción asistida (PDF)
• Modelo de certificado de la entidad médica para la autorización de técnicas de reproducción asistida (PDF)
• Solicitud de autorización de medicamento de dispensación hospitalaria (PDF)
• Justificante de retirada de medicamentos de dispensación hospitalaria (PDF)
• Modelo de informe médico para prescripción de dupilumab (PDF).

Ayudas sanitarias

• Solicitud de ayuda de prestaciones complementarias: dentarias, oftalmológicas, ortoprotésicas y otras (PDF)
• Solicitud de ayuda de gastos por hospitalización psiquiátrica (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de los ingresos de la unidad familiar (PDF)
• Solicitud de ayuda por tratamiento de psicoterapia o logopedia (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de los ingresos de la unidad familiar (PDF)

Prestaciones familiares

• Solicitud de prestación por nacimiento o adopción (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de los ingresos de la unidad familiar (PDF)
• Solicitud de ayudas en los casos de parto, adopción y acogimiento múltiple (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de los ingresos de la unidad familiar (PDF)
• Solicitud de prestación por hijo a cargo con discapacidad (PDF)

Fondo de asistencia social

• Solicitud de ayuda del Fondo de Asistencia Social: enfermedad celíaca, enfermedades crónicas y oncológicas, o estados de extrema necesidad (PDF)
• Solamente para solicitar ayudas por enfermedad celíaca: Anexo para autorizar la consulta de los ingresos de la unidad familiar (PDF)

Plan de atención socio-sanitaria

• Solicitud de ayuda del programa de atención a personas mayores (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de datos del IRPF (PDF)
• Solicitud de ayuda del programa de atención a personas con discapacidad (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de datos del IRPF (PDF)
• Solicitud de ayuda del programa de atención a personas con drogodependencia (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de datos del IRPF (PDF)
• Solicitud de ayuda por aportación económica en determinados productos ortoprotésicos (PDF) , Anexo para autorizar la consulta de datos del IRPF (PDF)

Prestaciones por lesiones o incapacidad

• Solicitud de indemnización por lesiones permanentes no invalidantes (PDF)
• Comunicación de datos necesarios para tramitar el subsidio (PDF) y Modelo 145 (PDF)
• Solicitud de prestación de jubilación por incapacidad permanente (PDF)
• Solicitud de prestación por gran invalidez (PDF)

Prestaciones por jubilación

• Solicitud de subsidio de jubilación (PDF)

Prestaciones por fallecimiento

• Solicitud de ayuda de gastos de sepelio (PDF)

Prestaciones del Fondo Especial

• Solicitud de pensión de jubilación (PDF)
• Solicitud de auxilio por defunción (PDF)
• Solicitud de beca de estudios (PDF)
• Solicitud de pensión de viudedad/orfandad (PDF)
• Solicitud de certificación acreditativa de aportaciones (PDF)