Puede utilizar los siguientes modelos para solicitar prestaciones y servicio de forma presencial. No es necesario que rellene el modelo de formulario de su solicitud si la va a presentar a través de Internet.
Puede rellenar los impresos en su ordenador y a continuación imprimirlos. Para ello necesitará utilizar un visor de ficheros PDF que lo permita. Si no dispusiera de ese programa, puede descargar la última versión de Adobe Acrobat Reader® desde esta página oficial de Adobe®.
Afiliación
- Solicitud de tarjeta individual de afiliación (PDF)
- Solicitud de comunicación de variación de datos del titular (PDF)
- Solicitud de alta de beneficiarios/beneficiarias (PDF)
- Solicitud de baja de beneficiarios/beneficiarias (PDF)
- Solicitud de baja del mutualista titular (PDF)
- Solicitud de afiliación voluntaria (PDF)
- Solicitud de afiliación por viudedad u orfandad (PDF)
Prestaciones sanitarias
- Solicitud de talonarios de recetas (PDF)
- Solicitud de talonarios de partes de alta/baja laboral (PDF) o bien descargar un parte de alta/baja laboral (PDF)
- Solicitud de cambio de entidad médica (PDF)
- Solicitud de tarjeta sanitaria europea/certificado provisional sustitutorio (PDF)
- Solicitud de alta/actualización de datos para asistencia sanitaria fuera del territorio nacional por destino o residencia (PDF)
- Solicitud de reintegro de gastos sanitarios fuera del territorio nacional (PDF)
- Solicitud de autorización de tratamientos médicos especiales en el extranjero (PDF)
- Solicitud de reclamación relativa a actuaciones de las entidades médicas ("Comisión Mixta") (PDF)
- Solicitud de ayuda de gastos por hospitalización psiquiátrica (PDF)
- Solicitud de ayuda por tratamiento de psicoterapia o logopedia (PDF)
- Solicitud de ayuda de prestaciones complementarias: dentarias, oftalmológicas, ortoprotésicas y otras (PDF)
Prestaciones farmacéuticas
- Solicitud de reintegro de gastos de farmacia (PDF)
- Solicitud de visado de recetas (PDF)
- Modelo de informe médico para medicamentos y productos sanitarios que requieren visado de recetas (PDF)
- Modelo de informe medico para visado de tratamientos con nutrición enteral domiciliaria (PDF)
- Modelo de informe médico para visado de tratamientos dietoterápicos (PDF)
- Modelo de informe medico para visado de medicamentos para deshabituación tabáquica (PDF)
- Modelo de certificado de la entidad médica para la autorización de técnicas de reproducción asistida (PDF)
- Modelo de informe médico para visado de medicamentos para técnicas de reproducción asistida (PDF)
- Modelo de solicitud de autorización de medicamento de dispensación hospitalaria (PDF)
- Modelo de justificante de retirada de medicamentos de dispensación hospitalaria (PDF)
Plan de atención socio-sanitaria
- Solicitud de ayuda del programa de atención a personas mayores (PDF)
- Solicitud de ayuda del programa de atención a personas con discapacidad (PDF)
- Solicitud de ayuda del programa de atención a personas con drogodependencia (PDF)
- Solicitud de ayuda derivada de la aportación económica en determinados productos ortoprotésicos (PDF)
Prestaciones familiares
- Solicitud de prestación por nacimiento o adopción (PDF)
- Solicitud de ayudas económicas en los casos de parto, adopción y acogimiento múltiple (PDF)
- Solicitud de prestación por hijo a cargo con discapacidad (PDF)
Prestaciones por lesiones o incapacidad
- Solicitud de indemnización por lesiones permanentes no invalidantes (PDF)
- Solicitud de subsidio por Incapacidad temporal (PDF) , Modelo 145 (PDF) y Datos bancarios (PDF)
- Solicitud de prestación de jubilación por incapacidad permanente (PDF)
- Solicitud de prestación por gran invalidez (PDF)
Fondo de asistencia social
Prestaciones por jubilación
Prestaciones por fallecimiento