Esta opción permítelle axilizar a súa xestión imprimindo os modelos oficiais que poderá cubrir e entregar na súa Delegación Provincial ou nos Servizos Centrais. Esperamos que sexa de utilidade.
NOVO: Os impresos de solicitude poden ser enchidos desde a propia pantalla, para a seguir Imprimilos. Para poder editalos correctamente, deberá dispor da última versión do software Adobe Acrobat Reader. Se non o ten instalado, pode descargar o Adobe Acrobat Reader® da páxina de Adobe® en España.
Destacados
- Descarga de Partes de Baixa (PDF).
- Solicitude de Talonarios de Receitas (PDF) (Provisionalmente poderase solicitar os talonarios de receitas de maneira telefónica, segundo Resolución do Secretario de Estado de Política Territorial e Función Pública con motivo da Covid-19).
- Solicitude de Talonarios de Partes de Baixa (PDF).
Afiliación
- Solicitude para a Afiliación e Variación de datos de Titulares A-1 (PDF).
- Solicitude de Afiliación de Viúvos/Viúvas e Orfos/Orfas A-2 (PDF).
- Solicitude para a Afiliación Voluntaria (PDF).
- Solicitude de Alta/Reingreso de Beneficiarios/Beneficiarias A-3 (PDF).
- Solicitude de Baixa de Beneficiario/a A-5(PDF).
- Solicitude de Baixa de Titulares A-4 (PDF).
- Solicitude de Cambio de Entidade Médica (PDF).
- Solicitude de Cartón Individual de Afiliación (PDF).
Prestacións sanitarias
- Solicitude de alta/actualización de datos para a prestación de Asistencia Sanitaria Fose do Territorio Nacional por destino ou residencia (PDF).
- Solicitude de Comisión Mixta (PDF).
- Solicitude de Reintegro de gastos sanitarios fose do territorio nacional (PDF).
- Solicitude de Cartón Sanitario Europea (PDF).
- Solicitude de autorización de Tratamentos médicos especiais no estranxeiro (PDF)
Prestacións farmacéuticas
- Solicitude de Reintegro de gastos de farmacia (PDF).
- Solicitude de Visado de Receitas (PDF)
- Modelo de Informe Médico para os Medicamentos e Produtos Sanitarios que requiran Visado de Receita (PDF)
- Modelo de Informe Medico tipo justificativo da indicación para tratamentos con nutrición enteral domiciliaria (PDF)
- Modelo de Informe Médico tipo justificativo da indicación de tratamentos dietoterápicos en trastornos metabólicos congénitos (PDF)
- Modelo de Informe Médico para visado de medicamentos indicados para técnicas de reprodución asistida de ciclos autorizados pola Entidade Médica (PDF)
- Modelo de Certificado da Entidade Médica sobre autorización con cargo á mesma da técnica de reprodución asistida (PDF)
- Modelo de solicitude de Autorización de medicamento de dispensación hospitalaria (PDF).
- Modelo de xustificante de Retirada de medicamentos de dispensación hospitalaria sen cupón precinto (PDF).
- Modelo de Informe Medico deshabituación tabáquica
Outras prestacións
- Solicitude de axuda de o Fondo de Asistencia Social (F.A.S.) (PDF).
- Solicitude de Prestación por Gran Invalidez (PDF).
- Solicitude de prestación por Fillo a cargo discapacitado (PDF).
- Solicitude de Prestación de Xubilación por Incapacidade Permanente (PDF).
- Solicitude de subsidio por Incapacidade temporal (PDF) e Modelo 145 (PDF).
- Solicitude de Subsidio de Xubilación (PDF).
- Solicitude de Indemnización por Lesións Permanentes non Invalidantes (PDF).
- Solicitude de Prestación por Nacemento ou adopción de fillo (PDF).
- Solicitude de axudas económicas nos casos de Parto, Adopción e Acollemento múltiples (PDF).
- Solicitude de Axuda para Gastos de Enterro (PDF).
- Solicitude de Axudas do programa de atención a persoas con Discapacidade (PDF)
- Solicitude de axudas do programa de atención a persoas con Drogodependentes (PDF)
- Solicitude de axudas do programa de atención a persoas Maiores (PDF)
- Solicitude de axuda de gastos por Hospitalizaciónpsiquiátrica (PDF).
- Solicitude de axuda por tratamento de Psicoterapia e Logopedia (PDF).
- Solicitude de axuda para Prestacións Complementarias (PDF).
- Solicitude de axuda derivada da achega económica en determinados produtos ortoprotésicos (PDF).
Fondo especial